Рекомендации по менингококковой вакцинации для групп высокого риска: межстрановой обзор

Инвазивная менингококковая болезнь (ИМБ)

Инвазивная менингококковая инфекция, или ИМД, развивается после заражения Neisseria meningitidis. Большую часть времени эта бактерия просто живет внутри носоглотки человека, не вызывая каких-либо заметных симптомов. Проблемы начинаются, когда инфекция распространяется в кровоток или другие обычно стерильные части тела. ИМД встречается не так часто, но имеет высокий уровень смертности и может привести к серьезным долгосрочным проблемам со здоровьем у пациентов.

Если посмотреть на весь мир, серогруппы A, B, C, W и Y когда-то были основными причинами менингита, связанного с этим патогеном. Однако сейчас эта картина меняется: серогруппа X превратилась в серьезную угрозу по всей Африке. На то, как распространяется это заболевание, влияет целый ряд факторов: место проживания людей, течение времени, продолжающиеся вспышки и различия между группами, которые сталкиваются с более высоким риском заражения. Все эти переменные делают практически невозможным предсказать, как менингококковая инфекция поведет себя в данной местности.

Менингококковые вакцины останавливают инфекцию наиболее распространенных серогрупп, вызывающих заболевания. В линейку входят одноштаммовые вакцины для группы A (MenA) и группы C (MenC), конъюгированная вакцина «четыре в одном», охватывающая A, C, W и Y (MenACWY), а также отдельная вакцина для серогруппы B, изготовленная с использованием технологии рекомбинантных белков (MenB).

Конъюгированные вакцины, состоящие из полисахаридов и белков, не просто защищают людей, получивших прививку. Они также сокращают количество людей, являющихся носителями бактерий, снижают количество новых инфекций и замедляют передачу в целом. В свою очередь, люди, которые не были вакцинированы, также получают некоторый уровень защиты со стороны окружающего их сообщества.

Органы здравоохранения в разных странах разрабатывают местные планы вакцинации против менингококка, главным образом, для людей, которые с большей вероятностью заразятся ИМД. Уровни риска для населения в целом меняются с возрастом. Наибольшей опасности подвергаются младенцы, за ними следуют маленькие дети, подростки и молодые люди. В некоторых регионах в группу риска попадают и пожилые жители.

Возраст – не единственная проблема. Определенные группы также сталкиваются с повышенным риском: люди, живущие с ВИЧ, те, у кого есть проблемы с системой комплемента, и те, у кого селезенка не функционирует должным образом. Даже люди без каких-либо проблем с иммунитетом могут подвергнуться воздействию вируса. В эту категорию попадают студенты колледжей, коренные общины, группы мигрантов, сотрудники лабораторий, военнослужащие, мужчины, имеющие секс с мужчинами, и люди, путешествующие в районы повышенного риска.

В недавней статье, опубликованной в «Экспертном обзоре вакцин», внимательно рассматриваются рекомендации по вакцинации для групп риска. Исследовательская группа обратила внимание на противоречивые рекомендации из одного региона в другой. Они сравнили официальные рекомендации широкого круга стран — европейских стран, США, Австралии, Новой Зеландии, Израиля, Бразилии и Турции и многих других — чтобы выявить пробелы в охвате вакцинацией.

Эти страны были выбраны по уважительным причинам. Они отражают реальные различия в бремени болезней, имеют надежные системы мониторинга заболеваний и имеют давнюю историю программ вакцинации против менингококка. Они также являются одними из первых, кто внедряет новые вакцины и связанные с ними медицинские вмешательства по всему миру.

Таблица 2. Текущие рекомендации по менингококковой вакцине для групп высокого риска по странам

Примечания:

MenACWY = четырехвалентная вакцина против менингококка серогрупп A, C, W и Y.

MenB = вакцина, нацеленная на менингококк серогруппы B.

MenC = вакцина, нацеленная на менингококк серогруппы C.

Перечисленные здесь рекомендации являются дополнительными рекомендациями, отличными от стандартных правил вакцинации в зависимости от возраста.

† Термин «основные заболевания» охватывает широкий диапазон: клеточный иммунодефицит, комбинированный иммунодефицит, нарушения комплемента, реципиенты трансплантатов, онкологические больные, наследственные иммунные проблемы и ВИЧ-инфекция — это лишь несколько примеров. Не все рекомендации применимы к каждому состоянию. Читателям следует проверить оригинальные официальные документы для получения подробной информации о конкретных случаях.

‡ Учащиеся, планирующие остаться на длительный срок в странах, где предлагается плановая вакцинация подростков или дополнительные прививки в школе, должны пройти вакцинацию перед переездом. Точная вакцина, которая им нужна, соответствует местным правилам в стране назначения.

§ Названные здесь вакцины предназначены для людей без работающей селезенки. Ни одна менингококковая вакцина официально не считается предпочтительной для пациентов с другими хроническими проблемами со здоровьем.

¶ Представители здравоохранения рекомендуют MenACWY (а не MenC) для младенцев из группы высокого риска в возрасте до девяти месяцев. Такая рекомендация существует, но государственное финансирование для этой группы вакцин не предусмотрено.

Правила вакцинации для военнослужащих меняются в зависимости от их подразделения, роли и прошлой истории вакцинации.

†† Медицинские работники могут предложить вакцину MenB подросткам и молодым людям в возрасте от 16 до 23 лет на основе общих клинических решений, даже если это не является официально необходимой вакциной. Людям этой возрастной группы не обязательно иметь повышенный риск ИМД, чтобы получить его.

---

Объем исследования

Большинство национальных и региональных программ иммунизации в первую очередь ориентированы на группы, склонные к менингококковой инфекции. Младенцы, подростки, молодые люди и пожилые люди — основные возрастные группы высокого риска — всегда являются главным приоритетом. Этот обзор выходит за рамки основных возрастных категорий и охватывает другие уязвимые группы населения.

Мы внимательно присматриваемся к людям с ослабленной иммунной системой, студентам колледжей, коренным народам, лабораторным работникам, военнослужащим, мужчинам, практикующим секс с мужчинами, и путешественникам, направляющимся в районы, где болезнь легко распространяется. В основе этой работы лежит сравнение местной политики вакцинации против менингококка для этих групп в Европе, США, Австралии, Новой Зеландии, Израиле, Бразилии и Турции.

1. Группы с медицинскими факторами риска и соответствующими рекомендациями.

Плохо функционирующая селезенка, нарушения в системе комплемента и ВИЧ-инфекция резко повышают вероятность заражения менингококковой инфекцией. У пациентов, полностью потерявших селезенку, уровень смертности от IMD составляет от 40% до 70%.

Для людей, рожденных с дефицитом комплемента, вероятность развития тяжелого инвазивного менингита в 1000–10 000 раз выше, чем для среднестатистических жителей. Люди, живущие с ВИЧ, сталкиваются с риском примерно в десять раз большим, чем население в целом. Такие препараты, как экулизумаб и равулизумаб, используемые для лечения ряда хронических заболеваний, также подвергают пациентов значительному риску.

Как длительная иммунная слабость, так и некоторые рецептурные лекарства могут снизить эффективность вакцин в организме. Многочисленные недавние сообщения подтверждают, что люди, принимающие ингибиторы комплемента, такие как экулизумаб, не получают полной защиты от стандартных менингококковых вакцин.

Пациенты, получающие лечение, блокирующее фактор некроза опухоли, также демонстрируют более слабый ответ после введения конъюгированной вакцины MenACWY. Подобные сниженные иммунные реакции появляются у пациентов с неработающей селезенкой и людей, живущих с ВИЧ, после вакцинации MenACWY или MenC. Людям с ослабленной иммунной системой медицинские эксперты предлагают ввести две первичные дозы вакцины или добавить повторные прививки позже.

Когда дело доходит до вакцинации людей с основными проблемами иммунитета, политика в разных странах сильно различается. Ирландия, Новая Зеландия и Австралия консультируют для этой группы как MenACWY, так и MenB. Франция рекомендует здесь только вакцины MenC. Италия предлагает использовать менингококковую вакцину, но не называет конкретный тип.

В Германии врачи оценивают каждого ВИЧ-положительного пациента индивидуально, чтобы решить, подходит ли вакцинация MenB. Турция направляет пациентов с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-положительных детей в возрасте от 11 до 18 лет на получение MenACWY. Национальная программа иммунизации Австралии покрывает расходы на вакцины MenB и MenACWY для людей любого возраста с явными факторами риска.

Бразилия предлагает MenC и MenACWY пациентам с хроническими иммунными заболеваниями. Для людей с пароксизмальной ночной гемоглобинурией, принимающих экулизумаб, вакциной MenACWY является специально названная вакцина.

2. Группы с повышенным риском заражения и соответствующие рекомендации

 (1) Студенты университета

Вероятность того, что студенты колледжей заразятся острой менингококковой болезнью, сильно варьируется в зависимости от региона. В Великобритании и США среди студентов наблюдаются более высокие показатели IMD, а серогруппа B является основным штаммом, вызывающим большинство случаев. Во Франции большинство случаев ИМД среди студентов относятся к серогруппе W.

Неудивительно, что официальные рекомендации также не распространяются за границу. Органы здравоохранения в США и Великобритании рекомендуют студентам колледжей пройти курс лечения MenACWY. Австралия и Новая Зеландия пошли еще дальше, рекомендуя для этой группы как MenACWY, так и MenB.

Не каждая страна установила четкие и формальные правила вакцинации учащихся. Ирландия нацелена на учеников первого класса средней школы с прививками MenACWY. Цель здесь — остановить распространение вспышек после того, как эти студенты перейдут в университет. Хотя рутинная программа MenACWY действительно снижает общий риск для студентов, отсутствие официальных рекомендаций MenB во многих местах напрямую связано с ростом инфекций серогруппы B среди молодых людей, получающих высшее образование.

 (2) Коренное население

В общинах коренных народов по всему миру наблюдается более высокий уровень заболеваемости инвазивным менингококковым заболеванием. В Австралии коренные жители и дети жителей островов Торресова пролива, особенно дети в возрасте до десяти лет, заболевают менингитом серогруппы B гораздо чаще, чем представители других местных групп.

В Новой Зеландии уровень заболеваемости менингитом у маори и жителей островов Тихого океана примерно в три раза выше, чем у людей европейского происхождения. Сообщества мигрантов и беженцев также сталкиваются с повышенным риском ИМД и других инфекционных заболеваний. Переполненные жилые помещения, плохие санитарные условия и регулярное воздействие пассивного курения — все это увеличивает опасность.

Австралия и Новая Зеландия запустили программы целевой вакцинации для коренных народов, чтобы сократить эти пробелы в состоянии здоровья. Ни одна из других рассмотренных стран не разработала специальную политику вакцинации против менингококка для своего коренного населения.

 (3) Лабораторные работники

Работники лабораторий, регулярно работающие с образцами менингококка, подвергаются гораздо более высокому риску развития ИМД. Уровень заражения у них примерно в 40 раз выше, чем у других людей того же возраста. Почти во всех исследованных странах рекомендуется прививать персонал лабораторий менингококковой вакциной.

Бразилия утверждает для этой рабочей силы либо MenACWY, либо MenC. Великобритания использует MenACWY в качестве стандартного выбора. В некоторых других странах для сотрудников лабораторий требуются как MenACWY, так и MenB.

 (4) Военный персонал

Военнослужащие сталкиваются с повышенным риском IMD по нескольким причинам. Их возрастной диапазон, постоянный тесный контакт с другими солдатами и частые командировки в регионы с высокой распространенностью — все это играет свою роль — так же, как и путешественники, посещающие те же самые районы.

В период с 2006 по 2008 год военные США провели плановую вакцинацию MenACWY. После этого изменения общее количество IMD в вооруженных силах снизилось. Несмотря на это, среди новобранцев время от времени все же возникают единичные случаи, в том числе со смертельным исходом. Большинство стран относят военнослужащих к группе высокого риска и рекомендуют стандартные менингококковые вакцины, при этом особое внимание уделяется прививкам с конъюгатом MenACWY.

 (5) Мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ)

Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, подвергаются повышенному риску заражения ВМИ. Одно исследование, проведенное в США, показало, что 18% всех зарегистрированных случаев ВМИ произошли в этом сообществе, причем доминирующим штаммом была серогруппа С. Местные вспышки заболеваний и сопутствующие ВИЧ-инфекции являются двумя основными факторами, способствующими увеличению числа случаев заболевания здесь. В крупных городах Европы также зарегистрирован рост случаев менингита серогруппы С среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

Рекомендации по вакцинации для этой группы внимательно следят за тенденциями местных вспышек. Департамент здравоохранения Нью-Йорка рекомендует всем мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, сделать прививку от менингита. Центры США по контролю и профилактике заболеваний расширили этот совет, чтобы охватить то же сообщество по всей Флориде, рекомендуя MenACWY всем, кто входит в эту группу риска.

 (6) Путешественники

Люди, путешествующие в так называемый африканский пояс менингита или посещающие большие общественные собрания, сталкиваются с более серьезными угрозами IMD. Недавнее распространение штамма W cc-11 только усугубило этот риск. Еще в 2015 году более 33 000 европейских посетителей приняли участие во Всемирном скаутском Джамбори, проходившем в Японии. Среди этой группы выявлено четыре подтвержденных случая ИМД серогруппы W.

Паломники, направляющиеся в Мекку в Саудовской Аравии для совершения хаджа или умры, а также все, кто присоединяется к большим толпам людей поблизости, также подвергаются более высокому риску заражения. Уровень менингококкового носительства среди паломников может достигать 27%, при этом точные цифры меняются в зависимости от серогруппы бактерий и страны проживания путешественника.

Саудовская Аравия соблюдает строгие правила въезда: любой человек в возрасте двух лет и старше, приезжающий для религиозного паломничества, сезонные работники в зонах паломничества и путешественники, прибывающие из африканского пояса менингита, должны предъявить доказательство вакцинации от менингококка. Большинство стран также рекомендуют гражданам пройти вакцинацию перед поездкой в ​​регионы с широко распространенным менингитом.

3. Внедрение вакцин и их практическое применение

Имеющиеся данные показывают, что уровень вакцинации среди людей с ослабленной иммунной системой во многих регионах остается низким.

В большом ретроспективном исследовании, посвященном национальным данным США за период с 2010 по 2018 год, отслеживались пациенты с анатомическими или функциональными проблемами селезенки (за исключением пациентов с серповидноклеточной анемией или болезнью Крона). Только 28,1% получили хотя бы одну дозу MenACWY в течение трех лет после постановки диагноза, и только 9,7% получили хотя бы одну дозу MenB за тот же период.

Для пациентов, у которых за тот же период впервые была диагностирована болезнь Крона, охват был еще ниже: 4,6% получали MenACWY, а 2,2% получали MenB в течение трех лет после постановки диагноза. Среди людей, которым впервые поставили диагноз ВИЧ в США в период с 2016 по 2018 год, лишь 16,3% получили вакцину MenACWY в течение двух лет после выяснения своего статуса.

Уровень вакцинации студентов колледжей также остается относительно низким. Правила варьируются от одного колледжа или университета к другому по всей территории Соединенных Штатов, и это несоответствие напрямую влияет на усвоение знаний. Менингококковая вакцина официально рекомендована учащимся по всей стране, однако, по оценкам исследователей, только 53% школ США действительно нуждаются в прививке.

Среди студентов, которым необходимо пройти вакцинацию, 52% получают MenACWY. Менее 1% выбирают MenB, что во многом объясняет, почему охват MenB остается таким низким в кампусах колледжей.

В Великобритании представители здравоохранения рекомендуют MenACWY всем студентам университетов. В ходе опроса, проведенного в Ливерпульском университете, были опрошены онлайн студенты-первокурсники в возрасте от 18 до 25 лет. Результаты показали, что 68% участвующих студентов получили вакцину MenACWY. В Южной Австралии финансируемые государством вакцины MenB были охвачены 77% 16-летних детей в этом регионе.

В этом обзоре не были собраны конкретные данные о медицинских работниках, но существующие отдельные исследования показывают, что уровень вакцинации среди них имеет аналогичную неутешительную картину.

Медицинские работники играют ключевую роль в обучении пациентов и поощрении их следовать рекомендациям по вакцинации. Несмотря на это, многие поставщики услуг не до конца понимают текущие официальные рекомендации. Франция рекомендует MenC всем в возрасте от 12 месяцев до 24 лет. Опрос врачей общей практики, проведенный в 2016 году, показал, что менее половины (менее 52%) постоянно советовали подходящим пациентам получить эту вакцину.

На пути к более высокому уровню вакцинации стоят и другие общие препятствия. Многим родителям не хватает базовых знаний о вакцинах MenC. Многие люди недооценивают, насколько опасен менингит, а некоторые выражают сомнения по поводу эффективности вакцин или беспокоятся о возможных побочных эффектах. Пробелы в знаниях как среди медицинского персонала, так и среди лиц, осуществляющих уход, явно сдерживают общий охват вакцинацией.

---

Обсуждение и анализ

Если вы сравните правила вакцинации против менингококка для групп высокого риска по всему миру, различия невозможно не заметить. Австралия, Израиль, Новая Зеландия, Великобритания и США разработали довольно обширный набор рекомендаций. Такие страны, как Бразилия, Италия, Нидерланды, Португалия, Испания и Турция, применяют гораздо более ограниченный подход.

Выбор типов вакцин также не совпадает во всем мире, особенно когда речь идет о MenB. Некоторые страны придерживаются исключительно MenACWY или MenC и вообще не поддерживают MenB. Несколько факторов создают эти различия. Вакцины MenB появились на рынке позже и имеют более высокую цену. Во многих регионах также отсутствуют надежные системы для отслеживания местной активности менингококка.

Всемирная организация здравоохранения в настоящее время не рекомендует использовать MenB для плановой массовой вакцинации населения в целом, и эта позиция также влияет на национальную политику во многих странах.

Менингококковая инфекция прогрессирует чрезвычайно быстро. Чтобы поддерживать высокий уровень защитных антител в сообществах во всем мире, необходим последовательный и долгосрочный охват вакцинацией. К сожалению, страны не договорились о правилах повторных прививок и повторных вакцинаций.

Саудовская Аравия вводит строгие требования к въезду для путешественников: посетители должны доказать, что они получили полисахаридную или конъюгированную вакцину MenACWY в течение последних трех-пяти лет, а это означает, что для частых путешественников необходима регулярная ревакцинация. Из всех других изученных стран только Австралия, Ирландия и США предлагают бустеры MenACWY для людей, которые сталкиваются с постоянным риском заражения.

Стандартные сроки бустеров также различаются. Бразилия, Ирландия, Новая Зеландия и США рекомендуют делать ревакцинацию MenACWY каждые пять лет. Новая Зеландия советует делать прививки MenB каждые пять лет, а США рекомендует повторять прививки MenB каждые два-три года.

Студенты колледжей и коренные общины являются хорошо известными группами высокого риска, но специальные рекомендации по вакцинации для них остаются редкими. Из 14 рассмотренных стран только шесть — Австралия, Германия, Ирландия, Новая Зеландия, Великобритания и США — рекомендуют студентам колледжей получать MenACWY.

За исключением Австралии и Новой Зеландии, почти ни в одной стране нет регулярных рекомендаций MenB для учащихся. Положительным моментом является то, что Италия, Новая Зеландия и Австралия начали расширять программы вакцинации MenB, чтобы охватить подростков и молодых людей. Когда дело доходит до коренных общин, рекомендации по вакцинации полностью меняются в зависимости от страны и сообщества. Для решения проблемы повышенного риска заболеваний необходимы обновленные, целенаправленные меры политики.

Показатели завершения вакцинации для групп высокого риска оставляют много возможностей для улучшения. Пробелы в знаниях среди медицинского персонала и родителей являются основным фактором, способствующим этому. Один опрос медицинских работников в Италии выявил только около трети полностью понятных ключевых деталей: местное количество случаев ВМИ и уровень смертности, наиболее распространенные бактериальные серогруппы, а также то, какие основные состояния здоровья повышают вероятность тяжелых осложнений.

В Соединенных Штатах многие клинические сотрудники не могут назвать точные правила для различных менингококковых вакцин, а интерпретации официальных рекомендаций сильно различаются от поставщика к поставщику. Улучшение образования медицинских бригад и широкой общественности имеет решающее значение. Людям нужна четкая информация о рисках ИМД, доступных вакцинах и местной политике здравоохранения.

---

Экспертная точка зрения

Во всех странах, включенных в это исследование, не существует единой позиции в отношении того, какие группы высокого риска должны получать менингококковые вакцины. Чтобы эффективно остановить ИМД, сообществам необходима защита от пяти основных серогрупп, вызывающих заболевания. Несмотря на это, не каждая страна предлагает вакцины, нацеленные на штаммы, наиболее активные на местном уровне.

Во Франции, например, нет четких рекомендаций по вакцинации пациентов с аутоиммунными заболеваниями, гемофилией или тяжелыми хроническими респираторными заболеваниями. В США серогруппа B является причиной большинства случаев ИМД у студентов, однако в обычных рекомендациях приоритет отдается MenACWY, а не MenB. Если бы существовали универсальные международные стандарты, США, вероятно, последовали бы примеру Австралии и потребовали бы MenB для всех студентов, проживающих в кампусе.

На пути глобальной стандартизации политики вакцинации против менингококка стоит ряд препятствий. В разных странах действуют отдельные правила лицензирования и распространения вакцин. Сбор данных о группах высокого риска и уязвимых группах часто является неполным. Во многих регионах общественное и профессиональное понимание менингита и методов его профилактики остается низким.

Страны также по-разному взвешивают стоимость вакцины и выгоды и устанавливают разные приоритеты в расходах на общественное здравоохранение. Вакцины MenB требуют нескольких доз, что добавляет еще один уровень сложности. Национальные графики иммунизации уже сложны, содержат множество первичных серий и правил ревакцинации, что затрудняет внедрение единой глобальной политики.

Новая пятивалентная вакцина MenABCWY может помочь решить некоторые из этих проблем. Эта единственная вакцина защищает от всех пяти основных серогрупп всего двумя дозами. Упрощенная дозировка потенциально может повысить общий уровень вакцинации во всем мире.

Чтобы двигаться к более последовательной политике и более эффективному использованию вакцин в реальном мире во всем мире, властям необходимо улучшить доступ к вакцинам повсюду, добиться международного консенсуса и разработать практические планы по увеличению их использования. Всемирная организация здравоохранения разработала глобальную дорожную карту с четкой целью: ликвидировать менингит во всем мире к 2030 году.

Этот план направлен на ликвидацию эпидемического бактериального менингита посредством скоординированной глобальной политики и стратегий вакцинации. Он направлен на прямую защиту отдельных лиц и коллективного иммунитета в целом, где это возможно, сокращает случаи и смертность от менингита, предупреждаемого с помощью вакцин, и улучшает качество жизни людей, переживших тяжелую инфекцию.

Каждая страна будет строить свои собственные местные планы, основанные на региональных потребностях и устанавливать приоритеты, соответствующие местным условиям. Другие международные организации также могут вмешаться, чтобы помочь согласовать рекомендации по вакцинации против менингококка на международном уровне.

---

Заключение

Официальные рекомендации по вакцинации для людей с высоким риском инвазивной менингококковой инфекции существенно различаются в разных странах мира. Существуют серьезные несоответствия между политикой в ​​отношении вакцин MenB, MenACWY и MenC. Во многих случаях национальные рекомендации даже не соответствуют серогруппам бактерий, вызывающих большинство местных инфекций.

Обновление и унификация глобальных правил вакцинации для пяти основных серогрупп менингококка имеет жизненно важное значение для защиты уязвимых групп населения. Пересмотренное руководство должно расширить охват, включив в него все группы высокого риска. Политики должны учитывать, какие серогруппы циркулируют на местном уровне, а также все уникальные региональные факторы риска.

Наряду с обновленными правилами необходимы практические стратегии по повышению уровня вакцинации. Добавление структурированных графиков повторных прививок также поможет поддерживать долгосрочную защиту от этого опасного заболевания.